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如何预防内窥镜鼻窦手术的并发症

  70年代以来 学者相继对鼻腔解剖、鼻及鼻窦粘液纤毛清除功能、粘膜免疫学及病理学进行了研究,在保留鼻及鼻窦的生理功能,窦口引流以及中鼻甲重要结构基础上开展了功能性内窥镜鼻窦外科手术,以清除鼻及鼻窦粘膜炎性病变,重建鼻及鼻窦的通气引流,恢复粘膜的形态学和生理功能,使病变获得有效治了。此手术近十多年来在我国已广泛开展,目前已延伸到鼻神经外科及鼻眼相关外科领域,使鼻外科学进入一个新时期。此手术在直视下清除病变较有效,但鼻窦周围有前颅底、硬脑膜、眼眶、视神经、颈内动脉、海绵窦等重要解剖结构,故在大力开展此手术同时,手术并发症也相继出现。现就如何避免内窥镜鼻窦手术严重并发症做一简单介绍。

    一、脑脊液鼻漏:为内窥镜鼻窦手术重要合并症之一,可在手术中立即发生。瘘口发生于筛凹者比筛板及蝶窦多,术者必须对筛窦解剖有足够认识,筛窦气房在发育上变异很大,尤其后组筛房变异更大,故在术前应认真阅读CT片,以免手术误入歧途。应注意筛顶与筛板高度是否在同一平面,两者的联结方式常有变异,从解剖学上可分为:①水平式:即筛顶与筛板内外两侧几乎在一平面;②高台式:筛板较低与筛顶内侧缘形成一陡直的3.65 mm的高度差,有时整个鸡冠都在筛顶水平以下,此种高度差使筛板形成凹陷,即筛凹 (fovea ethmoidalis),此处骨壁极薄。筛凹前中外部与眶骨相连,斜向下与中鼻甲内侧相接,此处脑膜与筛板、筛凹紧密相连,前筛动脉离开嗅窝的部位为整个前颅底的较薄弱点,即在中鼻甲内侧,故无论传统显微手术或鼻内窥镜手术均不能在中鼻甲内侧操作,用刮匙时严格限制在中鼻甲附着部外侧,在切除中鼻甲时避免用力扭折,因其外侧常与筛凹相连,若操作时损伤筛凹即可形成脑脊液鼻漏。在鼻窥镜下筛顶骨壁略呈淡黄色,光滑,骨质较硬;筛房间隔为白色,骨质薄而脆,一压即破,故操作时遇较硬骨质切勿强行操作。此处痛觉较筛房间隔敏感,若硬脑膜暴露,则痛觉加剧。鼻内窥镜手术在清除前组筛房后可见筛顶有一明显的骨隆起为额突,其前后各有一个窝形凹陷,前方为额窦开口,后方为前颅底,如将此处误认为额窦口加以扩大可引起脑脊液鼻漏。在手术时应用探针探查若为后方凹陷此处骨质较硬,不能用力进入,若为额窦口则易于进入额窦内,并常有分泌物及息肉样组织可见。

    二、颈内动脉出血:如在蝶窦手术时损伤颈内动脉常会造成致死性出血。颈内动脉位于蝶窦外侧壁下方,但蝶鞍型蝶窦的后筛房外壁常紧邻颈内动脉的鞍前段,颈内动脉向后筛房内形成压迹,此压迹位于视神经管下,骨壁薄。蝶窦因囊肿等压迫,外侧壁变薄甚或缺损,颈内动脉及海绵窦均可裸露于窦腔内。故在手术前应仔细了解病情,结合CT片,观察筛房,蝶窦外侧壁解剖的变异和病变范围,如术前患者已有单侧失明,外展神经麻痹或间断性鼻出血,术中必须提高警惕,不能用锐利器械吸取窦内容物,若窦内容物搏动性外溢,不能咬去囊壁,仅扩大蝶窦内侧壁及底壁,手术以开放引流为主,不能强求有效。

    三、失明: 可为暂时性和 性,后者为直接损伤视神经所致,一般不易恢复。损伤位置多在后组筛房与蝶窦前壁交界处,视神经管位于蝶窦外侧壁上方,视神经管隆起为视神经向窦内的压迹,约20%视神经管壁无内侧壁,直接暴露在蝶窦内,容易造成损伤。对鼻及鼻窦病变范围广、多次手术的患者,筛窦及纸板标志不清,在寻找上颌窦自然开口时不能过于向上,纸板位于上颌窦自然开口外上方,比筛房骨间隔厚而光滑,当筛泡较小时纸板内移,在切除筛泡时勿伤及。有时后组筛房发育过度,纸板常向外侧弯曲,术者易误认为筛房而将其开放造成损伤。另外由于眶周或纸样板损伤,小血管出血,导致眶内压增加而继发失明,逐渐发展可使眼球突出或为突然大血管出血,可立即失明、眼球突出及球结膜出血。为避免视神经的损伤,在内窥镜手术时,眼部应不遮盖,术中密切观查患者眼球活动情况、瘀斑的出现、眼球突出、瞳孔的变化等,这些体征如出现均提示手术已进入眶内应立即中止手术。术野发现有脂肪应不再继续深入手术,脂肪不能送回眶内以免引起眶内感染或形成血肿压迫视神经。

    鼻和鼻窦手术时会出现术前无法估计的反射性视网膜中心动脉痉挛,而视网膜对缺血缺氧较敏感,完全缺氧4分钟即可导致 性失明,部分缺氧60~90分钟亦可引起视力受损,此种情况多于手术中发生,若出现应尽快予以静脉注射血管扩张剂、低分子右旋糖酐、地塞米松等,以尽快缓解痉挛,如延误可形成栓塞而致视力难以恢复。

    反复手术的患者由于鼻窦正常解剖被前期手术、疤痕或病变所改变,术者的技巧与经验更加重要。May等提供了六个解剖参考点,对反复手术的患者大大减少了并发症的出现。

    1.前弓:位于泪骨后上及中鼻甲前上接触面间,此骨弓在中鼻甲切除后常存在,是筛窦复合体的前界和进路标志,由此沿纸板保持向外,可避免穿透筛顶的危险。

    2.上颌窦开窗术:如上颌窦自然开口由于疤痕或息肉而封闭,自然开口的定位可经一角度内窥镜来确认,定位上颌窦自然开口有两种方法:①向后卤门推进,可见气泡通过一开口(隐蔽的窦口)冒出,气泡突起部可做为扩大上颌窦自然开口的标志;②识别下鼻甲正上方的活动膜部可靠谱定位后卤门,进入窦口后可自泪骨后方至腭骨后方包括自然开口进行扩大,对困难的病例可在犬齿窝穿刺,经鼻内窥镜观察加以确认。

    3.纸板:需用CT来鉴别纸板是否由病变和前次手术而损伤。纸板位于上颌窦自然开口上方,可达眶底,当用鼻内窥镜观察时,纸板平坦且为淡黄色,沿纸板移动可达筛顶,并与额骨相延续,此处骨质较厚。

    4.嵴:嵴为眶底的延伸,其下方为上颌窦自然开口,上方为纸板。鼻内窥镜观察时后筛房位于嵴上方,蝶窦在其下方。嵴为一有用的标志,可 进入蝶窦而不是进入后筛房。

    5.后鼻孔弓:鼻内窥镜手术时后鼻孔弓可协助靠谱定位蝶窦前壁,在定位后鼻孔弓及鼻中隔后部后,可刮除蝶窦前方粘膜向下分离移开蝶腭动脉分支。在弓上1 cm接进鼻中隔处用直钳破碎后再向下扩大蝶窦口,内下部位为进入蝶窦的靠谱部位。根据CT轴位及冠状位提供的窦腔大小及颈内动脉与视神经的关系,再向上、外扩大蝶窦前壁,可扩大至蝶窦顶部包括其自然开口。

    6.蝶窦顶:在矢状面影像片很容易观察到筛窦与蝶窦有一共同顶部,可应用蝶窦顶部引导至筛窦顶部。

    内窥镜鼻窦手术在有经验与缺乏经验医师之间并发症的发生率为2%~17%。内窥镜手术可同样遇到传统鼻内及鼻外鼻窦手术并发症的危险,开展此项新技艺强调医师在尸头上的训练,确认各鼻窦与毗邻重要结构的关系。术前对病情要有充分的了解,认真阅读CT片,结合临床所见,设计手术方案,对可能发生的意外要有充分的准备及处理方案,尽可能的减少并发症的发生。粘连形成、眶内血肿、窦口闭合为常见并发症,脑脊液鼻漏、颈内动脉出血、失明为严重并发症。减少并发症,首先为预防,精细的手术技巧、传统手术的经验以及加强术后的观察和随访等为提高鼻内窥镜手术治法减少并发症的有效保障。