【概述】

      鼻出血（epistaxis）是病理条件下人体较多见的出血，是耳鼻喉科常见病。鼻出血又称鼻衄，既可由鼻腔本身病变引起，也可由鼻周乃至全身性病变引起，故在治疗时应 考虑。

【诊断】

      对鼻出血患者，应进行 、有效检查，这关系到以后的治治法果。

      1.访问病史  鼻出血严重者就诊是往往双侧皆有血迹，通过病史询问了解首先出血的一侧，该侧即为出血鼻腔，对以往主要相关疾病的了解也属必要。

      2.迅速找出血位置  以含有0.1%肾上腺素棉片放于出血鼻腔内，一分钟后取出，在鼻腔下寻找出血部位。

      （1）鼻中隔前下方  该处鼻粘膜内有来自筛前动脉、鼻腭动脉、上唇动脉的分支，在粘膜浅层互相吻合成网状。该处称为Kiesselbach区或Little区，是常见的出血部位。

      （2）鼻中隔前端底部  若该处有搏动性出血，可用手指压迫该侧上唇。如果出血减少或停止，表示上唇动脉鼻中隔支破裂，治疗时须考虑上唇动脉结扎术。

      （3）鼻腔顶部  头面部外伤时应注意鼻腔顶部检查，血液自鼻腔顶部下流，提示筛前动脉破裂。筛前动脉在筛窦气房中走行，筛窦骨折时可发生严重出血。

      （4）如头部外伤数日后发生严重鼻出血，应检查患者视力、眼肌功能，警惕中颅窝骨折、颈内动脉破裂形成的假性动脉瘤。

      颈内假性动脉瘤的诊断依据：

      ①头部外伤史。②视力减退或失明。③动眼神经麻痹。④经潜伏期后有大量鼻出血。⑤颅内血管杂音。⑥颅内血管造影。

      （5）鼻内窦镜检查  如出血发生在鼻中隔偏曲后方、鼻中隔后缘、中鼻甲后方、下鼻甲前后端及鼻底、鼻壁，可借助鼻内窥镜发现确切的出血部位。

     3.如时间允许，应行鼻窦X丝照片。

     4.严重鼻出血者，应迅速了解其全身状况。

      （1）体温、脉搏、心脏、血压和血常规化验。

      （2）观察周身皮肤、眼结膜、口腔粘膜等处有无出血或瘀斑，明确有无血液疾病。

      （3）对意识不清的鼻出血患者，须观察有无频繁的吞咽动作，必须行口咽部检查，以判断鼻出血是否继续进行而经咽部流入胃部。

【治疗措施】

      鼻出血的治疗原则应是“先治标、后治本”，即首先尽快把血止住，然后施以病因治疗。从治疗方面考虑，鼻出血可分为小量出血、突发性严重出血两大类。

一.小量出血

       对这类鼻衄应首先查明出血点。由于出血量小，允许有充分时间仔细寻找出血点。用一般鼻镜发现出血部位后，治疗方法如下：

      1.烧灼法  出血部鼻粘膜表面麻醉，在该部点涂50%硝酸银或三氯醋酸，利用其蛋白凝固作用使破裂的小血管封闭。也可电灼该部，或者应用激光或冷冻治疗。

      2.粘膜下剥离  对于鼻中隔前部粘膜出血点反复出血的病例，可采用此法。操作方法与常规鼻中隔粘膜下切除术相同，如有偏曲的鼻中隔软骨应予切除，剥离范围应稍广些。Narwla（1987）根据一组资料研究后认为，此法优于结扎动脉，之所以有效，可能是由于一些病例实际上有鼻中隔偏曲，或者充分破坏了粘膜下血管网之故。

      3.瘢痕形成法  鼻粘膜表面麻醉，用眼科三角刀在鼻中隔易出血区做三条切口，长1～1.5cm，切开粘膜，割断扩张的毛细胞血管，切口两侧做1～2mm宽的粘膜下剥离，压迫24小时。

      4.鼻内窥镜下电灼术  用前鼻镜检查难以发现出血点时，可进行鼻内窥镜检查，以发现鼻后部出血部位，如鼻中隔后部、下鼻道后外侧壁、鼻底后部和中鼻道等处。在内窥镜下引入电灼器头进行烧灼，也可经光导纤维导入激光烧灼。由于C0₂和YAG激光易引起较大面积烧伤，故以KTP激光较为合适。应先烧灼出血点周围，较后再在血管断端处烧灼。

二.突发性严重出血

      此型鼻衄多来势汹猛，迅速止血甚为重要，然后再进一步查找病因进行治疗。止血措施主要有：

      1.前鼻孔鼻腔填塞法  这是治疗严重鼻衄的优选 措施。填塞物为无菌凡士林纱条，填压时应预先置一硬塑鼻导管，以维持起码的鼻通气，双侧鼻填塞时尤为重要。鼻填塞时间一般为24小时，到时可一次或分次取出，以免发生鼻窦或中耳并发症。如需填塞物留置数天甚至一周，填塞物中应加入抗生素粉，也可应用碘仿纱条。凡士林纱条填塞患者痛苦较大，现有改良方法如下：

      （1）止血套填塞法  将涂有油剂的指套或橡皮套先置于鼻腔，然后以纱条作套内填塞。

      （2）气囊压迫止血法  将附有通气管的橡皮膜或硅胶膜气囊置于鼻腔出血部位，套内注气使其扩张以压迫止血，且借通气管维持鼻呼吸。

      2.鼻后孔填塞法  若出血侧鼻腔经前鼻孔填塞后仍有血流入咽部或由对侧鼻孔涌出者，提示出血部位在鼻腔后部，此时应行后鼻孔填塞。后鼻孔填塞物不可留置过久，一般应于24～36小时内取出，否则易引起多种并发症，严重者可致颅底骨髓炎、脑膜炎等，故后鼻孔填塞尤应注意防止感染。主要填塞物是锥形纱球。现多主张改用带通气管的气囊压迫，不仅可明显减轻患者痛苦，而且能大大降低并发症的发生。

      先用表面麻醉剂喷患侧鼻腔和咽部，取细导尿管由前鼻孔插入鼻腔，沿鼻底经后鼻孔而至口咽部，将其首端用止血钳拉出口外，尾端则留于前鼻孔外。再将事前准备好的无菌凡士林油纱球（锥形纱球，稍粗于大拇指头）取双线系于导尿管前端，将导尿管尾端从前鼻孔向回拉，纱球即由口腔向后停留于咽部，此时速用止血钳将纱球向后上推入鼻咽部，并同时将鼻孔处的导尿管尾端向外拉紧，使纱球堵塞于患侧后鼻孔。前鼻孔露出的双丝线不可放松，继续进行前鼻填塞，再于前鼻孔放一干纱球，将双丝线在纱布球上打结，使后鼻填塞的纱球不致向下滑脱。将纱球上垂于咽部的双线从口腔引至颊部，用胶布固定，留作两天后取出纱球时向下牵引之用。

      对于突发性鼻衄，若用多次填塞势必损伤鼻粘膜，以致出血日趋加重。此是可应用可吸收性填塞物，一次填塞后不再取出更换，一周后填塞物即在鼻腔内液化吸收或自行排出。此类物质为明胶海绵、氧化纤维素、纤维蛋白绵（fibrinfoam）等，使用时先将其浸入凝血剂溶液中，挤出多余液体后填塞于鼻内。

      鼻腔填塞仍是目前治疗鼻衄的主要方法。前鼻孔填塞**在**以上，前、后鼻孔填塞则在48%～80%之间，Monux（1990）报道322例鼻腔填塞止血**为**。尽管填塞法效果较好，但其并发症也不容忽视，尤其是老年患者和心、肺功能不良者，可出现严重反应如心肌梗塞或死亡，故对此类患者行鼻腔填塞后，应密切观察心、肺功能及其变化。

      3.血管阻断术  鼻腔填塞仍不能有效止血者，应行血管阻断术。一般分为血管外治疗和血管治疗。

      （1）颈外动脉结扎术  鼻腔中鼻甲水平以下血管，系颈外动脉的末梢支，结扎后有一定止血效果。

      患者仰卧，肩部垫高，头部向对侧，沿胸锁乳突肌前缘行浸润麻醉。以甲状软骨上角为中点，于胸锁乳突肌前缘切开皮肤及皮下组织，将胸锁乳突肌向后牵引，显露颈总动脉及其颈内颈外两个分支，然后向上剥离颈外动脉，暴露其分出的甲状腺上动脉及其上方的舌动脉，将切口内上方的二腹肌后腹和舌下神经向上牵引。在甲状腺上动脉和舌动脉之间用动脉瘤针穿粗丝线绕过颈外动脉并结扎之，此时颞浅动脉应停止搏动，也是判断结扎成功与否的标志。

      颈动脉畸形可致手术困难，常见的下列四种特殊情况需要妥善处理：

      ①颈总动脉分支处有半数以上是在甲状软骨上缘平面之上。一般切口只能暴露颈总动脉而找不到颈外动脉，切勿将颈总动脉误行结扎。遇此情况应向上延长切口，暴露二腹肌后腹和茎突舌骨肌，用拉钩将腮腺向上牵引，在腮腺深处寻找颈外动脉并结扎之。在剥离和牵引腮腺时注意勿损伤面神经。

      ②甲状腺上动脉