近一个多世纪以来，围绕着听力重建这个主题，耳显微、耳神经外科得到了长足的发展。在切除病变的基础上，保存和提高、恢复听力已成为耳科医师的共识。历史上对传导性耳聋手术治法的偿试始于1640年，Marcus Bancer是**鼓膜成形术的术者；1876年报道了耳硬化症的镫骨切除术，1901年有人偿试对听小骨缺失的病人在鼓膜和卵园窗之间重建连接。但由于技艺、设备及抗生素等条件的限制，成功病例基少。抗生素、手术显微镜以及听觉生理学理论的提高是耳显微外科手术发展的契机。直到1952年Wullstein和Zollner提出了围绕听小骨重建（OCR）为中心的鼓室成形术的分类方法，奠定了耳显微外科及传导性耳聋听力重建手术的基础，并在随后的半个世纪里，得到不断地发展和完善。特别是近20年来，随着新材料、新技艺的应用以及计算机听生理学、临床听力学、语言学等的发展，人工耳蜗植入，振动声桥植入，脑干电极植入相继问世，使感音神经性耳聋的手术治疗取得重大突破。本文就鼓膜成形术及听骨链重建手术的有关问题进行探讨。耳硬化症、感音神经性耳聋的听力重建手术（人工耳蜗植入、振动声桥植入、脑干电极植入）未予列入。

    一、鼓膜成形术

    鼓膜成形术（Myringoplasty）是指鼓膜穿孔后重建的手术操作过程。1878年Berthold**提出鼓膜成形术的术语，其手术是在鼓膜上用石膏敷3天以去除上皮组织，然后进行较厚的皮肤移植，但仅有2例成功的报导。此后，直到1944年Schulhof和Valdez曾在一篇报道中提到鼓膜成形术。1952年Wullstein用分层的较厚的皮瓣关闭穿孔，一年之后Zollner报道了类似的经验。后来Wullstein和House开始取自耳后全层的厚皮肤修复穿孔。1961年Storrs用游离颞肌筋膜修补鼓膜穿孔。此后的几十年，虽然耳软骨膜、骨膜、疏松组织、脂肪、静脉以及同种的硬膜也被使用过，但颞肌筋膜成为较广泛使用的移植材料。鼓膜成形术的前提是保存中耳的空间及中耳粘膜、听骨链无活动性感染。术中应用手术显微镜在较少创伤情况下往往不能观察到中耳内的情况，如慢性感染、胆脂瘤或听骨链的情况等，而使用中耳内镜则可以避免这一缺点，后者可在修补鼓膜的同时对听骨链、面神经管、咽鼓管鼓口等进行探查，从而避免因面神经水平段骨管缺损引发的术后继发性面瘫，提高好了率，降低并发症。

    即使应用中耳内镜，鼓膜成形术的手术方式多年来并没有太大的变化。以经典的耳后入路内植法为例：在耳后皮肤皱褶处行2-3cm切口取颞肌筋膜、干燥备用，切开、分离乳突、外耳道骨膜、皮肤，用牵开器把外耳道皮肤及耳廓牵向前方。外耳道切口一般在8-12点（右耳）环形区域，沿外侧作长2-5mm的水平切口，然后做垂直切口，分离上边缘到鼓鳞缝，下边缘到鼓乳缝，撬起鼓环。此前需将穿孔边缘清创，制作创面和移植床，探查和清除中耳病变。然后用明胶海绵填充咽鼓管和中耳腔，修剪并置入颞肌筋膜，前部置于残存鼓膜的下方，后部放在外耳道壁上，回复鼓环及游离皮瓣至原解剖位置。将明胶海绵覆在残余鼓膜，移植物和游离皮瓣上，外耳道涂抗生素软膏后用碘仿纱条压迫，关闭耳后切口。嘱病人尽量避免咳嗽及Valsalva动作，以免增加咽鼓管及中耳压力。2～3周检查明胶海绵的吸收，6周评价是否愈合并作听力图。

    值得一提的是Tang等采用自体带蒂颞肌筋膜修复鼓膜穿孔，可提高穿孔的好了率及降低囊袋的形成，我们也曾偿试该法，获得较好的治法。自体颞肌筋膜本身无免疫原性，代谢率低，耐缺氧时间长。带蒂可增加血供，提高**。

    鼓膜成形术的并发症主要有：

    1.术后感染 可能是无菌技艺不过关，或者手术时耳内侧有细菌术后感染常导致移植物坏死。

    2.鼓索神经损伤 可导致舌感觉异常，味觉常被描述成金属样，往往由于鼓索神经被牵拉、切断所致，病人有4-6个月异常，甚至终生味觉不正常。

    3.面神经麻痹 多数由于水平段面神经骨管缺损所致。

    4.听力提高较差 术中避免过多地触动和损伤听小骨；砧镫关节连接异常未被发现或者锤骨柄与鼓岬的关系造成鼓膜偏移。

    5.外耳道狭窄 鼓膜外移，感音神经性聋、眩晕。

    理想的结果是术后形成完好的鼓膜，移植物在干净、干燥的耳内成活，咽鼓管功能正常。1992年以前报道的**为**左右，由于大部分观察时间不到一年，分析数据只包括鼓膜是否愈合，而不考虑鼓膜内陷囊袋的形成。因此**并不有效。Smyth和Halik发现，11年后鼓膜治了**由于89%下降到81%，这一结果不容乐观。Maning等发现，较初的手术**为78%，但仅52%可以恢复良好的中耳腔结构，Gianoli等有**成功的报道，但经过严格的2年随访，降至38%。

    如何处置鼓膜持续穿孔并发间断耳漏一直存在着争论，其手术成功或失败牵涉到很多因素，如：年龄、手术技艺、是否存在胆脂瘤、有无活动性炎症、穿孔大小、咽鼓管功能等。虽然关于此讨论很广泛，但没有统一的意见。

    儿童的鼓膜成形手术国内甚少报道，国外已在该领域进行了较多的尝试。对儿童如何选择适当的时机做干耳的鼓膜修补术，不同的观点可归纳如下：①学龄前儿童不适宜做鼓膜成形术；②10－14岁前的儿童不适合做鼓膜修补术；③对非脂瘤性慢性中耳炎及其后遗症应严格掌握手术指征；④手术前，适龄儿童必须要求一年干耳，更小的孩子则需要2年干耳。

    在讨论儿童的鼓膜成形术时，除注意儿童的全身因素外，如：易患上呼吸道感染、免疫功能低下等，还应注意以下几点：①频繁发作的急性化脓性中耳炎；②儿童狭窄的外耳道和技艺上的困难较大；③咽鼓管功能较成人差；④长期随访效果差，有较高的再次修补的可能性；⑤鼓膜修补后可能会导致严重的分泌性中耳炎、粘连性中耳炎；⑥考虑到手术的难度及并发症，单侧小的穿孔且没有明显的听力障碍，则不主张手术，小的穿孔可作为通气管之用。

    显然，在鼓膜成形手术成功与否的争论中（尤其是小儿），需要确立标准化的尺度。手术的较终目标是修复解剖结构的缺损，提高听力，降低反复率。在将来的研究中需要积累更多的资料，从而得出更科学的结论。

    二、听骨链成形术（Ossiculoplasty）

    自Wullstein和Zollner提出了鼓室成形术（Tympanoplasty）的基本原则后，耳外科手术朝着功能恢复的方向发展。以听骨链重建（Ossicular chain reconstruction ,OCR）为中心的鼓室成形术分成5类：①三块听小骨都存在并可以正常运动，术中无需OCR；②将鼓膜移植到未损伤的砧骨和镫骨；③镫骨上结构未损伤，鼓膜或鼓膜移植物仍可直接贴附在镫骨上；④镫骨上结构缺损将鼓膜或鼓膜移植物连接于活动的镫骨底板上；⑤水平半规管开窗术。尽管近十几年来，一些改进的手术不断出现，但均以此为基础。

    （一）听骨链成形术材料的评价：

    中耳移植材料具有其特殊性，一端必须与鼓膜相连接，另一端与骨或软组织相连接。理想情况下，移植材料除两端外不与其它组织接触，而且具备一定的形状，硬度和声音传导特性。中耳听骨链重建的结果除技艺外，主要由中耳的状态决定，咽鼓管功能不良可导致早期移植体脱位，感染可致移植体的损坏和吸收。

    听小骨重建材料有自体材料、同种异体材料和人工假体材料。所有这些材料暴露到中耳环境中均有其独特的特点，所产生的主要问题包括移植失败、移植物脱位、存在或再发生传导性耳聋。

    1、 自体材料：

    常用的主要包括听小骨、骨皮质、软骨等。自体软骨曾被作为听骨链重建材料。1971年Smyth报道了修正手术中发现移植的软骨支柱出现侵蚀，提示软骨在较长时间（<3年）后不稳定。1994年Merchant和Nadol进行了相似的工作，显微镜检查发现移植体刚性丧失，组织学检查发现胆脂瘤，且移植体有吸收。稳定性的丧失可能是由于血管长入，出现软骨炎。根据这些发现，作者认为，软骨移植物不能作为满意的长期移植体。

    较常用的自体材料是砧骨体，术中需被重新塑形以适应镫骨柄和镫骨头之间的连接。可保持其形状、大小和生理完整性长达11年（Merchant和Naclol,1994），因为失去血供，听小骨移植物较终变得无活力。自体材料有一些局限性，如：慢性中耳炎、胆脂瘤患者或听小骨有显微镜下可见的鳞状上皮浸润；重新塑形使手术时间延长；吸收和/或失去刚性（尤其是软骨）；与中耳壁粘连固定，可能发生听小骨骨炎，胆脂瘤患者残留胆脂瘤的可能性增加。

    2、同种异体材料：

    二十世纪六十年代，同种异体材料**被利用，主要是听小骨和软骨，以避免一些自体移植物的缺点。1986年以来，由于交叉感染疾病（如AIDS等）的可能性，现在同种异体材料很少采用。

    3、人工假体材料

    由于自体材料的缺点和同种异体材料潜在感染的危险，目前人工材料是听骨链成形较常用的材料。人工材料可分为生物相容性，生物惰性，生物活性材料。在五十年代后期和六十年代，多采用生物相容性材料，如聚乙烯、Teflon、Proplast，但因为经常出现移位，挤脱，穿入内耳或明显的中耳反应而被放弃。

    七十年代后期，研制出一种高密度聚乙烯海绵（HDPS），其中Plosti-Pore是一种临床应用历史较长的HDPS人工材料，HDPS无中耳反应活性，其多孔的特性适合组织长入。HDPS移植1－4年后的组织学检查显示大量含纤维细胞，小圆细胞，巨细胞侵入多孔空间，纤维组织包裹，粘膜上皮爬行形成内膜层，围绕在移植物周围。一些研究