【概述】

    凡因急性化脓性中耳炎治疗不当，细菌毒性过强，机体抵抗力过弱或并发了乳突炎，以致持续流脓1～2个月以上者，都称为慢性化脓性中耳炎。本病发病率较高，国内近年普查小学生千余名，发病变为0.5%～4.3%，山东、河南、贵州省调查农民发病率为1.6%。 调查小学生发病率为0.9%。罹患者多是青壮年，40岁以后很少发生。

【诊断】

    根据病史、临床表现，诊断不难。外耳道及穿孔处肉芽组织应送病理检查，以排除肿瘤。必须清除脓痂和分泌物才能看清有无鼓膜穿孔，可用电耳镜和西格尔耳镜检查。有特殊臭味脓液，可取少许用氯仿或丙酮溶解之，如变为黄绿色，提示有胆脂瘤形成。可用音叉和电测听仪检查耳聋性质和程度。乳突X线摄片常规采用劳氏（Law）或麦氏（Meyer）位，观察有无骨质破坏，必要时可行乳突CT扫描，观察有无胆脂瘤骨质破坏。

【治疗措施】

（一）局部治疗

    据国内慢性化脓中耳炎脓培养，细菌多为金黄色葡萄球菌、嗜血性流行性感冒杆菌，而且抗青霉素强的革兰阳性菌不断增多，用一般广谱抗生素口服或静注已难奏效，特别是中耳乳突粘膜下血管已瘢痕纤维化，局部血液内药物达不到有效浓度，相反却使细菌产生了耐药性，故局部用药反较有利。可取脓培养做药敏，选用有效药物，常用制剂和用法基本同急性化脓中耳炎。但仅适用Ⅰ或Ⅱ型慢性中耳炎。用药前一定要清除外耳道脓痂，患耳朝上侧卧，滴药后取排气置换法，推压耳屏，较好用吸引器抽引干净，然后推压药液迫使进入鼓室乳突腔内，有的长期流脓的Ⅰ型中耳炎，经定期合理的治疗后，1～2个月内即能治了。否则，用药不当和不坚持每日定时滴药，难能达到治了目的。

（二）手术治疗

1.慢性单纯性及骨疡性中耳炎

    （1）去除周围感染病灶  影响鼻通气的鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲等，应予手术切除和矫正，慢性鼻窦炎应进行治了，慢性扁桃体炎和增殖体肥大应予切除，尤其是小儿增殖体肥大和发炎，是中耳炎长期不愈的原因，切除后往往中耳炎也加速治了。

    （2）鼓室成形术  为清除病变，重建听力，50年代Wüllstein及Zöllner曾创用鼓室成形术（Tympanoplasty），现已被后人广泛应用。该氏于1956年将鼓室成形术分为五型：Ⅰ型（鼓膜修补术）：适用于鼓室内无肉芽、胆脂瘤、骨质无病理变化者，鼓膜修补成功，听力能显著提高。Ⅱ型（上鼓室乳突凿开术）：适用于鼓膜边缘部或松弛部穿孔，有肉芽及胆脂瘤，骨质有病理改变者。Ⅲ型（鸟听骨式术）：适用于病变轻重，听骨链中断而镫骨完整者。清除病变组织，用残留鼓膜或植皮与镫骨粘着，建成一新鼓室或听骨链成形，听力即得以提高。Ⅳ型（全鼓室与小鼓室修建术）：适用于全部听骨破坏。手术清除病变后，用残余鼓膜或植皮，建成一圆窗与咽鼓管相通的小鼓室，使两窗间音波阻力差增大，可改善声音传导以提高听力。Ⅴ型（小鼓室加开窗术）：适用于听骨缺失，镫骨被肉芽和瘢痕组织固定。除手术建立小鼓室外，再在水平半规管上开窗，使声波经新窗传入内耳，以提高听力（图1）。

图1 Wullstein鼓室成形术术式

    此五型有的涉及到鼓窦和乳突手术，内容含混不清。 眼耳鼻喉科学院听力保存委员会提出，鼓室成形术的定义应是一种清除鼓室疾病和重建听觉机构的手术，仅包括鼓膜和听骨修补，不应包括乳突手术。如涉及到乳突，应标明鼓室成形加乳突手术。国内鼓室成形术多采用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，Ⅴ型者很少采用。通常Ⅰ型即为鼓膜修补术，Ⅵ型即为乳突治了术。

2.严重骨疡性和胆脂瘤中耳炎手术  因患骨髓炎、肉芽及胆脂瘤等病变，应清除病变以达到干耳为主，在可能条件下再改善听力。有胆脂瘤者，必须有效清除病变以预防发生颅内外并发症。现将代表性几种手术介绍如下：

    （1）鼓膜修补术  中耳炎干耳1～2个月后进行。根据穿孔大小选择修补方法。

    ①药物烧灼 法  适用于穿孔在3mm以下者，局部用包宁液棉球作鼓膜表面麻醉，亦可用1%利多卡因耳道皮下浸润麻醉，用30%～50%三氯醋酸小卷棉子将鼓膜穿孔边缘烧蚀成1～2mm白环，之后取消毒好的干羊膜片、鸡蛋内膜、蒜内衣、塑料薄膜或干纸片等，涂以生物胶或甘油，贴在穿孔表面，用酒精棉球堵塞外耳孔，亦可用小明胶海棉块塞在穿孔内。1～2周后取下贴补片观察，如穿孔边缘不见肉芽，可再进行一次烧灼。因鼓膜表层为复层鳞状上皮，具有较强的增殖再生能力，据Litton观察，每日可自鼓脐向外周移行生长0.05mm，一般小穿孔烧灼2～3次即可修补成功。

    ②组织瓣膜移植修补术  适用于穿孔大于0.4cm者。移植材料种类繁多，经证实较好为自家中胚层组织，如颞筋膜、耳屏软骨膜和乳突骨膜等。鼓膜移植分内植、外植和夹层移植等法。除小儿外一般采用局麻。用耳道浸润麻醉后，在显微镜下用小刮刀或刮匙将穿孔边缘上皮刮除2～3mm，如穿孔大、边缘窄，可由穿孔边缘向外耳道延长2～3mm，刮除耳道上皮，造成供皮创面。取少许蘸有青霉素的明胶海棉颗粒垫在鼓室内，取备好的移植片贴敷在刮好的鼓膜表面，外用明胶海棉填塞，为外植法（图2）。如将鼓膜穿孔内层粘膜刮去，将移植物片贴补在穿孔之内，为内植法。内外植入法效果相同，可根据术者习惯选用。夹层法较适用于边缘部穿孔者，在靠近穿孔边之外耳道于距鼓环外3～5mm处，环形切开皮肤及鼓膜边缘表面，取筋膜或骨膜片植入耳道皮下及鼓膜表层与纤维层之间，有利于愈合。

图2  鼓膜修补术（外植法）

    （1）刮去鼓膜穿孔外缘上皮（断续线） （2）游离皮片或筋膜覆盖穿孔外方

    （2）听骨链修复  慢性中耳炎听骨坏死很多，较常见的是砧骨长脚，术中应修复听骨链。如砧骨长脚坏死，可将砧骨体下拉与镫骨相接；如砧骨消失，应转移锤骨长突与镫骨连接，亦可做人工砧骨连接；如只有镫骨或足板，可做鸟听骨和小鼓室成形。近年曾有不少采用异体听骨及全听骨链移植成功者，但取材不便，难能普遍推广使用。

    （3）上鼓室鼓窦凿开术  于局麻或全麻下进行。耳内切口，将外耳道上方皮片连同鼓膜后份翻向前下，暴露上鼓室外侧壁，用骨凿或电钻去除外侧壁，开放鼓窦入口，暴露所有骨质破坏和胆脂瘤病变。清除所有坏死粘膜、肉芽，清除坏死的部分听骨和胆脂瘤，剪去锤骨头，冲洗止血后，将外耳道皮片拉回压向鼓窦区，并可取颞筋膜或骨膜贴补于鼓膜穿孔之下，外用碘仿条填塞。此术亦称改良性乳突治了术（图3）。

图3  去除上鼓室及鼓窦内胆脂瘤

    （4）鼓室切开术  在保留外耳道后上壁和鼓室的基础上清除病灶，手术分为前后径路和联合径路三种。

    ①前径路法  病变仅限于上鼓室，而鼓窦正常者。耳内切口，将外耳道前后皮片翻向前下，暴露上鼓室壁，凿开上鼓室，不打开鼓窦，仅清除鼓室前上及咽鼓管口病变，并进行鼓膜及听骨成形术。

    ②后径路法  耳后切口，完成单纯乳突凿开术，清除乳突和鼓窦病灶后，在显微镜下用电钻自鼓窦向前下扩大，保留鼓沟及较薄的外耳道后骨壁，于砧肌短突与鼓索神经之间，用小钻头磨去面神经隐窝后壁，暴露中鼓室的后上区，清理面神经隐窝和圆窗周围的病变，然后的情进行鼓膜和听骨重建术（图4）。